Pendaftaran EIMED PAPDI

FORM PENDAFTARAN ONLINE
KURSUS EMERGENCY IN INTERNAL MEDICINE (EIMED)
 

Mohon diisi dengan lengkap sebagai database peserta EIMED dan penulisan nama di Sertifikat Peserta.

(mohon diisi dengan huruf capital kecuali alamat email)

Gelar Depan :

Nama Lengkap :

Gelar Belakang :

Nomor NPA IDI :
(Nomor Pokok Anggota Ikatan Dokter Indonesia)

Nomor STR :
(Surat Tanda Registrasi Dokter Yang Masih Berlaku)

Alamat Korespondensi Lengkap:
(untuk pengiriman buku EIMED dan Logbook EIMED)

No. HP :
(disarankan nomor yang terdapat WA)

Email :
(untuk menerima konfirmasi pendaftaran)

Check list Pilihan tanggal pelaksanaan kursus EIMED :
Medan, 02-04 Agustus 2019Malang, 30 Agustus- 01 September 2019


Note :

  • Pembayaran dapat dilakukan melalui transfer ke Rekening Bank Mandiri Cabang Jakarta RSCM a.n : PB PAPDI dengan Rek. 122-00-0008321-5
  • Bukti pembayaran mohon dikirim via email kepada Panitia dengan alamat email : kursuseimed.papdi@gmail.com dengan menuliskan nama lengkap peserta & No. Hp peserta, serta tuliskan juga tanggal dan kota pelaksanaan EIMED PAPDI yang dipilih pada bukti pembayaran/transfer peserta, untuk memudahkan proses verifikasi kami disistem registrasi.